Le dossier du patient : Que peut savoir le patient ?

Les patients ont le droit de consulter leur dossier médical ou d'en obtenir une copie. Vous trouverez ici des informations sur l'étendue de ce droit et sur les cas où il peut être limité.

Bases légales du dossier médical

Le § 630 f du Code civil allemand impose au praticien l'obligation de tenir un dossier médical. Cela peut se faire sur papier ou sous forme électronique. Le dossier du patient doit indiquer quand d'éventuelles modifications ont été apportées à son contenu et ce qui a été modifié. Dans un dossier de patient, le praticien documente toutes les mesures essentielles du point de vue professionnel pour le traitement actuel et futur, ainsi que leurs résultats. En principe, le dossier du patient doit être conservé pendant dix ans, même après la fin du traitement.

§ L'article 630 g du BGB règle à cet égard le droit du patient à consulter ce dossier. Le praticien ne peut le refuser que si "des raisons thérapeutiques importantes ou d'autres droits importants de tiers s'y opposent" (nous y reviendrons plus loin).

De même, le patient a droit à une copie complète et gratuite du dossier en vertu de l'article 15 III du RGPD.

Pas d'accès au dossier du patient pour des raisons thérapeutiques ?

Le § 630g I BGB stipule également que le praticien ne peut refuser de consulter le dossier que si "des raisons thérapeutiques importantes ou d'autres droits importants de tiers s'y opposent".

Cette restriction à la remise d'informations au patient lui-même ne doit pas aller trop loin. En principe, cette exception est autorisée par l'article 23, paragraphe 1, point i) du RGPD. Une exception similaire est actuellement prévue par le projet de règlement relatif à l'"espace européen des données de santé" (art. 3 III du règlement).

Développement historique

Le fait que le patient ait un droit de regard ne date que de l'histoire récente. Ainsi, dans les années 1970, il était encore normal que les dossiers médicaux ne soient pas remis à la personne concernée. Jusqu'à l'introduction des articles 630 a - 630 h du Code civil allemand en 2012 et, plus tard, l'entrée en vigueur du RGPD, les exigences en matière de documentation médicale ont été progressivement relevées d'une part et les droits des personnes concernées ont été renforcés d'autre part.

Décision au cas par cas

Il convient d'examiner au cas par cas si un droit de regard doit malgré tout être refusé pour des raisons thérapeutiques. Il convient notamment de renoncer à un droit de regard lorsqu'il existe un diagnostic psychiatrique qui laisse supposer que la relation de confiance du patient avec le soignant ou des tiers sera durablement détruite par le droit de regard ou que les patients traumatisés subiront un re-traumatisme.

Dans le cas de maladies graves et incurables, on ne suppose plus aujourd'hui qu'il existe un motif de refus de consultation. La décision d'euthanasie de la Cour constitutionnelle fédérale a clairement indiqué ici, dès 2020, que cela équivaudrait à une mise sous tutelle et que la "protection d'une personne contre elle-même" ne doit servir que la liberté de décision et non l'inverse.

Justification du refus

Si le patient se voit refuser le droit de regard, ce refus doit être motivé (§ 630 g I 2 BGB). Le refus doit donc être communiqué ouvertement au patient. La consultation d'un dossier censuré ou modifié n'est pas autorisée. Dans ce cas, le praticien doit préserver la mince ligne de crête consistant à expliquer suffisamment au patient, d'une part, pourquoi il ne peut pas consulter le dossier et, d'autre part, à ne pas révéler ce que le patient ne doit justement pas savoir.

Circonstances de l'accès au dossier du patient

Au lieu d'un refus total de consultation, le praticien peut et doit également réfléchir à des moyens plus doux pour préserver les droits du patient.

Il s'agit avant tout d'adapter les circonstances de la consultation : le praticien peut proposer au patient une consultation accompagnée. La personne qui accompagne la consultation peut être le praticien lui-même ou une personne de confiance du patient. Si le praticien accompagne la consultation, il peut en outre s'assurer que les informations sont faciles à comprendre pour le patient (article 12 I du RGPD).

Forme de la mise à disposition

Le patient doit avoir la possibilité de consulter ou de copier son dossier gratuitement. Le patient peut obtenir une copie sur papier ou sous forme électronique (§ 630 g II BGB, art. 15 III RGPD).