Los pacientes tienen derecho a inspeccionar su expediente o a obtener una copia del mismo. Aquí puede averiguar hasta dónde llega este derecho y cuándo puede restringirse.
Base jurídica del expediente del paciente
El artículo 630 f del Código Civil alemán (BGB) obliga al profesional a llevar un historial del paciente. Puede hacerse en papel o electrónicamente. El expediente del paciente debe mostrar cuándo se han realizado cambios en el contenido y qué se ha modificado. En el expediente de un paciente, el profesional documenta todas las medidas y sus resultados que son esenciales desde el punto de vista profesional para el tratamiento actual y futuro. En principio, el expediente del paciente debe conservarse durante diez años tras la finalización del tratamiento.
§ El artículo 630 g del Código Civil alemán regula el derecho del paciente a consultar este expediente. El profesional sólo puede negarse a ello si existen "razones terapéuticas importantes u otros derechos significativos de terceros en sentido contrario" (más información al respecto más adelante).
Asimismo, el paciente tiene derecho a una copia completa y gratuita del expediente en virtud del artículo 15 III del RGPD.
¿No hay acceso a los expedientes de los pacientes por razones terapéuticas?
§ El artículo 630g I del Código Civil alemán (BGB) también estipula que el profesional sólo puede denegar el acceso si existen "razones terapéuticas sustanciales u otros derechos sustanciales de terceros en contra".
Esta restricción de la divulgación de información al propio paciente no debe ir demasiado lejos. En principio, esta excepción es admisible en virtud del artículo 23, apartado 1, letra i), del RGPD. Actualmente, el proyecto de Reglamento sobre el "Espacio Europeo de Datos Sanitarios" también prevé una excepción similar (art. 3 III del Reglamento).
Evolución histórica
El hecho de que el paciente tenga derecho de acceso sólo ha surgido en la historia reciente. En los años 70, por ejemplo, aún era normal que no se entregaran los historiales médicos a la persona afectada. Hasta la introducción de los artículos 630 a a 630 h del BGB en 2012 y, posteriormente, la entrada en vigor del GDPR, los requisitos de la documentación médica fueron aumentando gradualmente, por un lado, y los derechos de los interesados se reforzaron, por otro.
Decisión en casos individuales
No obstante, debe examinarse en cada caso si debe denegarse la inspección por motivos terapéuticos. En particular, la inspección debe denegarse normalmente si existe un diagnóstico psiquiátrico que sugiera que la relación de confianza del paciente con la persona que le trata o con un tercero va a quedar permanentemente destruida por la inspección o que los pacientes traumatizados van a sufrir una nueva traumatización.
En el caso de enfermedades graves e incurables, hoy en día no se presupone ninguna razón para denegar el acceso. La decisión sobre la eutanasia del BVerfG dejó claro aquí ya en 2020 que esto equivaldría a paternalismo y que la "protección de una persona frente a sí misma" sólo puede estar al servicio de la libertad de decisión y no al revés.
Motivos de denegación
Si se deniega el acceso al paciente, deben indicarse los motivos (§ 630 g I 2 BGB). Por tanto, el paciente debe ser informado abiertamente de la negativa. No se permite la inspección de un archivo censurado o modificado. En este contexto, el profesional debe mantener una línea muy fina entre explicar suficientemente al paciente por qué no puede inspeccionar el expediente y no revelar lo que no quiere que el paciente sepa.
Circunstancias de acceso al expediente del paciente
En lugar de una denegación total del acceso, el profesional puede y debe pensar también en medios más suaves para proteger los derechos del paciente.
La principal opción en este caso es adaptar las circunstancias de la inspección: el facultativo puede ofrecer al paciente una inspección acompañado. La persona que acompaña a la inspección puede ser el propio profesional o una persona de confianza del paciente. Si el profesional acompaña a la inspección, también puede asegurarse de que la información sea fácil de entender para el paciente (art. 12 I GDPR).
Forma de provisión
El paciente debe poder consultar o copiar gratuitamente el expediente. El paciente puede recibir una copia en papel o en formato electrónico (art. 630 g II BGB, art. 15 III DSGVO).
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